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退会届フォーム

退会する場合は、以下のフォームに必要事項を記入し、「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。
また、退会に関するご注意を必ずお読みください。

※は必須項目です

退会者情報
会員姓名※ (全角)
フリガナ※ セイ メイ (全角)
会員番号※
会員区分※

退会事由
退会理由※
退会希望※ 年度をもって退会希望
通信項目

注意事項
注意事項

・当学会の会計年度は、1月~12月ですので、ご確認のうえ、お手続下さい。

・退会申請につきましては、本人からの手続きを原則としますが、やむを得ない事情により、本人以外の方が申請される場合は、その旨お書き添え下さい。

・退会申請により、全ての会員資格が失効となりますので、あらかじめご了承下さい。

確認※


日本臨床検査医学会 事務局

〒101-0052 東京都千代田区神田小川町2-2 UIビル2F TEL:03-3295-0351 FAX:03-3295-0352 E-mail:office@jslm.org

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