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復会届フォーム

休会期間が終了し、復会する場合は、以下のフォームに必要事項を記入し、「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。
また、復会に関するご注意を必ずお読みください。

※は必須項目です

復会者情報
会員姓名※ (全角)
フリガナ※ セイ メイ (全角)
会員番号※

復会情報
通信先
(会誌送付先など)
復会時期※ より復会 (会計年度: 年度)
研究領域

業務

勤務先
所属
職位
所属住所 郵便番号 - (半角)
都道府県
市区町村・番地
建物名
所属電話 - - 内線 (半角)
所属FAX - - (半角)

学校名
学部
学科
学校住所 郵便番号 - (半角)
都道府県
市区町村・番地
建物名
学校電話 - - 内線 (半角)
学校FAX - - (半角)

自宅住所 郵便番号 - (半角)
都道府県
市区町村・番地
建物名
自宅電話 - - (半角)
自宅FAX - - (半角)

メールアドレス (半角)

注意事項
注意事項

・研究領域以下の欄は、変更があった場合のみご記入下さい。

・年度途中の復会申請は、会計年度に基づき年会費が必要となります。

・復会申請後、会員特典や在籍期間が継続されます。年度途中に申請された場合は、その年の1月1日にさかのぼって計算されます。

確認※


日本臨床検査医学会 事務局

〒101-0052 東京都千代田区神田小川町2-2 UIビル2F TEL:03-3295-0351 FAX:03-3295-0352 E-mail:office@jslm.org

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